入力画面

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葬家名（〇〇家）*
通夜日時
日時
時間	※選択して下さい8:00〜8:30〜9:00〜9:30〜10:00〜10:30〜11:00〜11:30〜12:00〜12:30〜13:00〜13:30〜14:00〜14:30〜15:00〜15:30〜16:00〜16:30〜17:00〜17:30〜18:00〜18:30〜19:00〜19:30〜20:00〜20:30〜21:00〜21:30〜22:00〜
告別式日時
日時
時間*	※選択して下さい8:00〜8:30〜9:00〜9:30〜10:00〜10:30〜11:00〜11:30〜12:00〜12:30〜13:00〜13:30〜14:00〜14:30〜15:00〜15:30〜16:00〜16:30〜17:00〜17:30〜18:00〜18:30〜19:00〜19:30〜20:00〜20:30〜21:00〜21:30〜22:00〜
場所*	ダイドウシティホール　ひばりホール　その他
上記で『その他』を選んだ方は以下に式場名をご記入ください
式場名
ご注文の商品の注文数を選択してください
※1対でお出しになる場合「２」を選択してください
生花
【洋花】　33,000円	※選択して下さい12345678910
【洋花】　27,500円	※選択して下さい12345678910
【和花】　22,000円	※選択して下さい12345678910
【洋花】　22,000円	※選択して下さい12345678910
【和花】　16,500円	※選択して下さい12345678910
盛篭
【ビール】　16,500円	※選択して下さい12345678910
【珈琲】　16,500円	※選択して下さい12345678910
【缶詰】　14,300円	※選択して下さい12345678910
【調味料】　14,300円	※選択して下さい
【果物】　19,800円	※選択して下さい12345678910
【線香盛】　11,000円	※選択して下さい12345678910
名札名*
お支払方法*	お振込み　当日お支払い
お振込みの方はご住所をご入力ください（請求書を送付させていただきます）
ご送付先住所
お通夜・告別式当日お支払の方はお名前とお電話番号をご入力ください
お電話にてご確認をさせて頂きます　(午後６時以降のご注文は翌日の確認となります)
(当日、受付またはスタッフにお声掛けください）
ご担当者様お名前
連絡先電話番号
ご注文者様情報
お名前
フリガナ
お電話番号*
メール*
メール確認*
ご希望のご連絡先	お電話　メール

「確認画面へ」を押したあと、もう一度入力内容の確認画面が表示されます。